Вы используете устаревший браузер. Этот и другие сайты могут отображаться в нём некорректно. Вам необходимо обновить браузер или попробовать использовать другой.
Отчет №7 | Лучевая болезнь органов. Причины и клиника острой лучевой болезни (радиоактивного поражения).
Лучевая болезнь органов пищеварения. Ротовая полость и слюнные железы при лучевой болезни В последние годы накопилось большое количество сведений, указывающих на важное значение в патогенезе и танатогенезе острой лучевой болезни изменений, возникающих в органах пищеварения и прежде всего, в желудочно-кишечном тракте. Поэтому в современных классификациях этого забо левания выделяется специально «кишечный синдром» и даже особая «кишечная» форма острой лучевой болезни. После общего равномерного облучения в минимальной смертельной дозе в слизистой оболочке ротовой полости выраженные изменения обнаруживаются обычно в разгар заболевания. К этому времени наблюдается отек слизистой оболочки, множественные мелкие кровоизлияния и язвенные дефекты с ихорозными наложениями за счет инфицирования некротизированной ткани местной аутофлорой. Чаще всего изменения локализуются на деснах. Однако, чем тяжелее лучевое поражение и чем позже наступает смертельный исход, тем больше выражены признаки кровоточивости, обширнее зона изъязвлений слизистых оболочек и некроза. В особенно тяжелых случаях или при неравномерном облучении с массивным воздействием на лицевую часть головы и шею могут возникнуть отек надгортанника и голосовых связок, некротически-язвенные дефекты слизистой оболочки языка и пищевода. При микроскопическом исследовании обращает на себя внимание истончение эпителиального покрова, десквамация и гибель эпителиальных клеток, наличие некротических масс и микроорганизмов на значительных участках обнаженной слизистой оболочки. Отмечается также расширение кровеносных и лимфатических сосудов, кровоизлияния, отек и плазмоклеточная инфильтрация подслизистого слоя. Миндалины обычно увеличены, рыхлые с грязно-зеленым налетом, а окружающие их ткани отечные, пропитаны кровью.
Микроскопически в них отмечаются гибель покровного эпителия, обширные скопления микроорганизмов в некротических массах, особенно в криптах, отек стромы, инфильтраты из плазматических клеток, резкое опустошение лимфатических фолликулов. Как правило, наблюдаются не менее грубые нарушения и слюнных желез, которые имеют обычно фазный характер. В раннем периоде лучевой болезни определяются признаки усиленной секреторной деятельности в виде набухания железистых клеток, увеличении в них количества гранул секрета, расширения и полнокровия кровеносных сосудов, отека межуточной ткани. В скрытом периоде и на высоте заболевания обнаруживается грубая вакуолизация цитоплазмы, полиморфизм, гиперхроматоз и пикноз ядер эпителиальных клеток, кистозное расширение концевых отделов и - протоков со скоплением в них секрета с примесью десквамированных клеток. Причем в эпителиальных клетках, особенно концевых отделов желез, резко снижается содержание нуклеиновых кислот и общего белка и в то же время увеличивается содержание кислых и нейтральных мукополисахаридов, что, по-видимому, придает особую вязкость секрету. В, выводных протоках аналогичные изменения выявляются позже н бывают менее значительными, чем в секреторных отделах. В межуточной ткани наблюдаются отек, разволокнение и набухание коллагеновых волокон, плазматическое пропитывание стенок кровеносных сосудов. В восстановительном периоде лучевой болезни обычно появляются признаки регенерации слюнных желез. Доказательство проведения исследования: *Документация*, *Документация*, *Документация*, *Документация*.
Причины и клиника острой лучевой болезни (радиоактивного поражения).
а) Обзор клиники острого радиационного синдрома:
1. Ранний продромальный период — от нескольких часов до 1—2 дней:
- Тошнота
- Рвота
2. Латентная стадия — от нескольких дней до нескольких недель:
- Хорошее самочувствие
3. Третья стадия — с начала 3-й до 5-й недели:
- Внезапное развитие тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта
- Кровоточивость
- Инфекции
- Эпиляция
4. Четвертая стадия — недели — месяцы:
- Выздоровление
б) Подгруппы пораженных:
- Синдромы. Различными уровнями чувствительности к радиоактивному облучению обладают 3 главные системы органов, которые реагируют на воздействие проникающей радиации и поэтому участвуют в формировании соответствующих синдромов.
1. Синдром поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем (более 2000 рад). Уровень облучения — сверхлетальная доза, всегда смертельная. Немедленное появление тошноты, рвоты, диареи с кровью, необратимой гипотензии, апатии, атаксии, судорог, а затем комы. Отсутствует какой бы то ни было продром или латентная фаза. За 3—6 ч формируется четкая клиническая картина. Смертельный исход наступает через 48 ч. Поражение проявляется в радиационном некрозе эндотелия и сосудистом коллапсе.
2. Желудочно-кишечный синдром (от 1000 до 3000 рад). Быстро появляются (за 3—12 ч) перфузная диарея, тошнота и рвота. Через 24—48 ч признаки болезни проходят. Отмечается уменьшение числа лимфоцитов в крови. Латентный период, продолжающийся 1 нед или менее, сменяется стадией, когда слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта полностью обнажается, что проявляется профузной диареей, фульминантной лихорадкой, развитием инфекций и кровоизлияний. Все это либо заканчивается наступлением смерти, либо переходит в гематологический синдром.
3. Гематологический синдром (200—1000 рад). Для продромального периода характерны тошнота, рвота и анорексия. Он начинается через 2—6 ч после воздействия высокой дозы или через 6— 12 ч — при меньших уровнях облучения.
Гематологический синдром:
1. На раннем этапе — снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (первые часы), которое сохраняется в течение нескольких дней или недель.
2. Кратковременное (на несколько дней) увеличение числа лейкоцитов, которое удерживается 1—2 дня и затем снижается. Максимальная лейкопения регистрируется через 2—5 нед.
3. Высокие дозы облучения приводят к тяжелому агранулоцитозу на 7—10-й день, что является плохим прогностическим признаком. Период восстановления может занять от нескольких недель до месяцев.
4. Через 1—2 нед отмечается снижение числа тромбоцитов в крови. Максимальное снижение наблюдается через 4—5 нед. Если произошло массивное облучение, то глубокая тромбоцитопения развивается рано. Процесс возвращения к нормальным показателям может занять несколько месяцев.
5. Что касается красного ростка, то здесь отмечается медленное уменьшение числа ретикулоцитов, степень выраженности которого зависит от суммарной дозы и тяжести острой лучевой болезни. Кровопотеря через желудочно-кишечный тракт или в ткани может привести к ранней анемии.
Острая лучевая болезнь.
Временные закономерности развития главных событий в соответствии с дозой облучения.
в) Симптомы и признаки в продромальном периоде:
- Тошнота и рвота. Появление этих симптомов вместе с внезапной кровянистой диареей сразу после экспозиции свидетельствует о возможном летальном исходе. Начало по прошествии 2— 3 ч указывает на облучение в высокой дозе. Развитие симптомов через 6— 12 ч и их исчезновение до конца первых суток свидетельствуют о получении сублетальной дозы (100—200 рад). Указанные факты необходимо документировать с самого начала и при каждом последующем обследовании, а также различать их и естественную реакцию организма на перенесенный стресс и возбуждение.
- Гипертермия. Значительное повышение температуры тела в первые часы после облучения расценивается как свидетельство неблагоприятного прогноза. Лихорадка и озноб, возникающие в первые сутки, указывают на аналогичную ситуацию.
- Эритема. Облучение в дозах от 1000 до 2000 рад обусловливает эритему пораженной кожи в первые 24 ч. При меньших дозах (400 рад) она реже наблюдается и возникает позже.
- Гипотензия. Гипотензия сопровождает сверхлетальные уровни облучения всего тела. Падение систолического давления более чем на 10 % рассматривается как значимое.
- Неврологические расстройства. Спутанность сознания, атаксия, судороги и кома в первые 2—6 ч после облучения указывают на воздействие радиации в сверхлетальной дозе. Четкая регистрация времени появления и длительности этих признаков позволяет врачу быстро и на ранних стадиях оценить состояние пострадавших от радиоактивного инцидента, распределить их по группам.
- Изменение числа лимфоцитов как реакция на облучения. Оказалось, что лимфоциты периферической крови чрезвычайно чувствительны к радиоактивному облучению. Удалось продемонстрировать четкую зависимость между дозой радиоактивного облучения и числом лимфоцитов в циркуляции. Всем лицам, подпадающим под категории радиоактивного поражения "от вероятного до тяжелого", необходимо максимально быстро провести анализ крови с подсчетом формулы и повторить его через 24 и 48 ч. В табл. 70.16 представлена интерпретация рассматриваемого показателя через 48 ч после облучения:
1. Число лимфоцитов, превышающее 1,5 х 109/л, — облучение незначительное.
2. Число лимфоцитов от 1,0 до 1,5 х 109/л — относительно небольшая доза. Умеренно выраженная депрессия костного мозга через 3 нед. Прогноз при условии проведения соответствующей терапии хороший. Пострадавший — возможный кандидат на трансплантацию костного мозга.
3. Число лимфоцитов от 0,5 до 1,0 х 109/л — тяжелое радиационное поражение. Появление синдрома кровоточивости и инфекций в первые 2—3 нед. Трансплантация костного мозга показана в первую неделю после облучения.
4. Число лимфоцитов менее 0,5 х 109/л — потенциально летальное поражение. Кишечный синдром и неизбежно возникающая панцитопения. Трансплантация костного мозга малоэффективна.
Схема взаимосвязи между абсолютным количеством лимфоцитов и клинической картиной в первые 2 сут после облучения. Изменение относительного количества клеточных элементов периферической крови в остром периоде после облучения всего тела. Типичные изменения гематологической картины после облучения всего тела в дозе 450 рад.
